Studio comparativo di polimixina B e colistina solfato nel trattamento di pazienti con comorbidità grave infetti da CR

Jan 30, 2024

BMC Infectious Diseases volume 23, numero articolo: 351 (2023) Citare questo articolo

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Date le difficoltà nella scelta della colistina solfato e della polimixina B solfato (PBS) per i batteri gram-negativi resistenti ai carbapenemi (CR-GNB), abbiamo confrontato l'efficacia e la sicurezza di queste due vecchie polimixine nel trattamento di pazienti critici infetti da CR-GNB infezione.

Centoquattro pazienti infetti da CR-GNB in ​​terapia intensiva sono stati raggruppati retrospettivamente mediante PBS (68 pazienti) o colistina solfato (36 pazienti). Sono state analizzate l'efficacia clinica inclusi sintomi, parametri infiammatori, defervescenza, prognosi ed efficacia microbica. L'epatotossicità, la nefrotossicità e l'ematotossicità sono state valutate mediante TBiL, ALT, AST, creatinina e trombociti.

Le caratteristiche demografiche tra colistina solfato e PBS non erano significativamente differenti. La maggior parte dei CR-GNB sono stati coltivati ​​nel tratto respiratorio (91,7% vs 86,8%) e quasi tutti erano sensibili alla polimixina (98,2% vs 100%, MIC ≤ 2 μg/ml). L'efficacia microbica nella colistina solfato (57,1%) è stata significativamente più alta rispetto al PBS (30,8%) (p = 0,022), tuttavia, non è stata osservata alcuna differenza significativa nel successo clinico in entrambi i gruppi (33,8% vs 41,7%), così come nella mortalità. , defervescenza, remissione dell'imaging, giorni di ricovero, reinfezioni microbiche e prognosi; quasi tutti i pazienti defervevano entro 7 giorni (95,6% contro 89,5%).

Entrambe le polimixine possono essere somministrate a pazienti critici infetti da CR-GNB e la colistina solfato è superiore al PBS nella clearance microbica. Questi risultati evidenziano la necessità di identificare i pazienti CR-GNB che potrebbero trarre beneficio dalla polimixina e che sono a più alto rischio di mortalità.

Rapporti di peer review

L’efficacia degli antibiotici, che hanno rivoluzionato la medicina e salvato milioni di vite, è in una posizione precaria a causa della rapida crescita di infezioni resistenti causate da batteri gram-negativi multiresistenti (MDR-GNB) e di un tasso di mortalità del 47% o con infezioni da CR-GNB sono stati osservati ricoveri più elevati e più lunghi nell'unità di terapia intensiva (ICU) o in ospedale [1]. L'MDR-GNB, in particolare la polmonite da Klebsiella resistente ai carbapenemi (CRKP), l'Acinetobacter baumannii resistente ai carbapenemi (CRAB), lo Pseudomonas aeruginosa resistente ai carbapenemi (CRPA) e l'Escherichia coli resistente ai carbapenemi (CRECO), sono stati etichettati come una minaccia critica dall'OMS [2]. Il tasso di mortalità per tutte le cause della CRKP è compreso tra il 34,1% e il 52,8% [3]. Secondo le statistiche del CHINET China Bacterial Resistance Monitoring Network del 2022, la CRKP è aumentata dal 2,9% nel 2005 al 24,2% nel 2022 per la resistenza all’imipenem. CRPA e CRAB erano rispettivamente pari al 22,1% e al 71,2% [4]. Sono necessarie strategie alternative per combattere questa infezione.

Le opzioni terapeutiche per l’infezione da CR-GNB che utilizzano nuovi antibiotici sono limitate. Le polimixine sono farmaci battericidi che comprendono una varietà di sostanze chimiche. Sono stati generati dal Paenibacillus polymyxa ed erano clinicamente utili negli anni '50 [5]. Tuttavia, a causa dei loro effetti tossici e dell’accessibilità di altri farmaci antibatterici più sicuri ed efficaci, il loro utilizzo è diminuito significativamente a partire dagli anni ’70 [6]. Con l’attuale rapida crescita del CR-GNB e i progressi nella tecnologia di preparazione della polimixina, è stato reintrodotto un vecchio antibiotico.

Oltre a neutralizzare i lipopolisaccaridi (LPS), la polimixina si lega all'LPS e ai fosfolipidi nella membrana cellulare esterna del GNB. Questo spostamento competitivo dei cationi bivalenti dai gruppi fosfato dei lipidi di membrana causa la rottura della membrana cellulare esterna, la fuoriuscita del contenuto intracellulare e la morte batterica [7]. Tre diverse forme di polimixine sono attualmente disponibili sui mercati nazionali e internazionali: colistimetato di sodio (CMS), polimixina B solfato (PBS) e colistina solfato. Nefrotossicità e neurotossicità sono gli effetti collaterali più frequenti della polimixina [8]. Quasi il 60-70% del CMS viene eliminato dai reni che sono un pre-farmaco non attivato che deve essere convertito in polimixina attiva in vivo per avere effetti battericidi. Gli ultimi due farmaci possono agire direttamente e non necessitano di conversione; vengono escreti principalmente attraverso vie non renali [9]. Su CMS e PBS sono stati effettuati diversi studi clinici ma non è ancora stato stabilito quale farmaco debba essere utilizzato più frequentemente per trattare le infezioni da CR-GNB in ​​modo da garantire una maggiore efficacia e una minore incidenza di effetti collaterali. Nella ricerca preliminare è stato riscontrato che il CMS è meno nefrotossico del PBS [10]. Poiché il CMS deve essere coperto dalla polimixina in vivo prima che possa esercitare la sua azione battericida, ciò ritarda l'inizio delle sue attività in un momento in cui è fondamentale trattare le persone con infezioni gravi il prima possibile [11]. Di conseguenza, i medici preferiscono la PBS senza conversione. Ancora più recentemente, numerosi studi hanno dimostrato che la PBS presenta un minor rischio di danno renale acuto [12]. Infatti, la nefrotossicità e altri effetti avversi sono solo transitori e reversibili quando il dosaggio viene ridotto o il farmaco viene sospeso. Il solfato di colistina viene utilizzato in Cina dal 2018 [13]. La colistina solfato e il PBS hanno percorsi metabolici comparabili e possono entrambi funzionare senza conversione. La distribuzione extravascolare e la penetrazione nei tessuti esterni del PBS sono poco conosciute, anche se si ipotizza che sia paragonabile a quella della colistina solfato, con una penetrazione generalmente bassa nei polmoni, nella pleura, nelle ossa e nel sistema nervoso centrale [14].